各乡镇人民政府、街道办事处，各园区管委会，县级各部门，各直属事业单位：

《岳池县医疗救助实施细则》已经十八届县政府第16次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

岳池县人民政府办公室

2022年7月28日

岳池县医疗救助实施细则

第一章 总则

第一条为确保我县全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》《国家医疗保障局等7部门关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》《广安市医疗救助实施办法》等规定，结合我县实际，制定本细则。

第二条医疗救助基本原则。

（一）属地管理，托住底线。

（二）尽力而为，量力而行。

（三）统筹兼顾，公开公正。

（四）分类救助，保障重点。

（五）应救尽救，便民利民。

（六）精准识别，不重复享受。

第二章 救助范围及标准

第三条救助对象。

凡具有岳池户籍且参加全市基本医疗保险并经相关职能部门认定为特殊困难对象或医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。具体包括：

（一）特困人员；

（二）孤儿；

（三）低保对象；

（四）防止返贫监测对象；

（五）低保边缘家庭成员；

（六）因病致贫重病患者。

第四条救助内容。

（一）资助参保。按国家、省、市有关文件规定执行。

（二）医疗救助。按照“先保险后救助”的原则，救助对象在医保定点医疗机构发生的政策范围内医药费用个人自付部分，按以下规定给予救助。

1.门诊医疗救助。符合广安市慢性病和重特大疾病病种的救助对象需要长期服药或长期门诊治疗，导致自付费用较高的，可申请门诊医疗救助。

2.住院医疗救助。符合救助条件的医疗救助对象在医保协议管理定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，剩余个人自付部分按规定给予医疗救助。

3.起付标准。特困、孤儿、低保对象取消起付标准，其他救助对象按个人自付费用年度内单次或累计支出分别超过全县上年度城乡居民、城镇职工人均可支配收入的比例确定。防止返贫监测对象按5%确定，低保边缘家庭成员按10%确定，因病致贫重病患者等其他救助对象按25%确定，个人自付医疗费用超过起付标准以上部分的剩余费用，可依规定申请医疗救助。

第五条救助标准。

（一）救助比例。政策范围内的门诊、住院医疗个人自付费用，特困人员、孤儿按100%比例给予救助；低保对象按70%比例给予救助；防止返贫监测对象按65%比例给予救助；其他救助对象按50%比例给予救助。

（二）救助限额。特困人员、孤儿住院救助不设限额，门诊救助年度限额600元；低保、防止返贫监测对象及其他救助对象年度救助限额10000元（其中，门诊救助年度限额500元）。

（三）救助对象具有多重医疗救助身份的，按照就高不就低享受原则实施医疗救助，不得重复享受。动态调整后的新增救助对象，从相关职能部门身份认定之日次月起按规定享受医疗救助政策，动态调整后退出的救助对象从调整之日次月起停止享受医疗救助政策。未按规定转诊转院的救助对象（急救、抢救等特殊情形除外），所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第三章倾斜救助

第六条医疗救助资金当年度结余或累计结余超过年度总收入的5%，医保部门可对履行转诊转院审批或异地就医登记备案手续在省域内医保协议管理定点医疗机构就医的救助对象，经“三重”（基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助，下同）制度保障后，参保年度内单次或累计政策范围内医药费用个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。每年度12月底前，由医保部门提出是否实施倾斜救助意见，报县政府审批后，另行出文实施。

第七条分别以全县城乡居民、城镇职工相对应的防止返贫监测收入标准作为倾斜救助起付标准（每年度由医保部门根据上年度乡村振兴、民政部门的统计口径适时调整倾斜救助起付标准）。救助对象经“三重”制度保障后，政策范围内剩余医疗费用超过起付标准的部分，按50%比例给予倾斜救助。

第八条倾斜救助年度最高救助限额20000元。

第九条医疗救助及倾斜救助申报结算时间原则上不得超过次年度3月31日。

第四章 救助程序

第十条医疗救助对象实行属地管理，按以下程序办理：

（一）一站式联网救助。

经认定为救助对象的患者在县域内住院治疗，所发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，其医疗救助费用实行一站式联网救助，由诊治医疗机构先行垫付后与医保经办机构结算，救助对象只需缴纳个人应自负费用，即可办理出院手续。在县外市内住院治疗的救助对象，应按规定履行逐级转诊转院审批手续，经指定的医疗机构审批同意后，方可转往县外市内医疗机构住院治疗，所发生的住院医疗费用纳入医疗救助范围。履行转诊转院审批手续的，在市内医保协议管理定点医疗机构住院治疗，实行一站式联网救助，由诊治医疗机构先行垫付后与医保经办机构结算，患者只需缴纳个人自负费用，即可办理出院手续。

（二）手工救助。

1.城乡居民

（1）申请。履行异地就医转诊转院审批或异地就医登记备案手续的城乡居民救助对象，在非一站式医疗救助联网结算的医疗机构住院治疗的，住院终结后由救助对象先行垫付，在规定的时限内救助对象向户口所在地乡镇（街道）业务部门提出书面申请，填写《岳池县城乡居民医疗救助审批表》（见附件2，下同），并提供定点医疗机构的出院证、医疗费用发票（或发票复印件加盖医疗机构鲜章）、医保结算单或医保费用手工结算核准拨付单，本人社会保障卡等有效资料。

（2）初审。乡镇（街道）业务部门对申请人提供的相关材料进行初审，公示5天无异议后，由业务部门签署初审意见，并加盖印章，报乡镇人民政府（街道办事处）审核。

（3）复审。乡镇人民政府（街道办事处）对救助对象上报的《岳池县城乡居民医疗救助审批表》和有关材料，进行医疗支出和家庭经济状况等调查核实。对符合医疗救助条件的，在《岳池县城乡居民医疗救助审批表》上签署意见并加盖印章，连同公示材料，在每月15日前统一上报到县医保局；对不符合医疗救助条件的，应将材料退回申请人，并书面通知申请人，说明原因。

（4）审批。县医保局对乡镇人民政府（街道办事处）上报的《岳池县城乡居民医疗救助审批表》和有关材料予以复核，15日内完成签署审批意见。对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助金额；对不符合医疗救助条件的，书面通知乡镇人民政府（街道办事处），并说明理由，由乡镇人民政府（街道办事处）通知申请人。

（5）拨付。县医保局在15日内完成审批意见的，应在5个工作日内将救助对象的相关资料提交至县财政局，由县财政局进行资金划拨复核，对符合医疗救助条件的，签署核准拨付意见，报县政府审批后，再按基金拨付程序划拨至医疗救助基金专户，由县医保局打卡发放至申请对象个人账户。

2.城镇职工

（1）申请。按规定履行县域外异地就医登记备案或转诊转院审批手续的救助对象，在非一站式医疗救助联网结算的医保定点医疗机构住院治疗的，住院终结后由救助对象先行垫付，在规定的时限内向所属单位（灵活就业单建统筹人员向户籍乡镇或街道）提出书面申请，填写《岳池县城镇职工医疗救助审批表》（见附件3，下同），并提供定点医疗机构的出院证、医疗费用发票（或发票复印件加盖医疗机构鲜章）、医保结算单或医保费用手工结算核准拨付单，本人社会保障卡等有效资料。

（2）初审。救助对象所属单位（乡镇或街道）对申请人提供的相关材料进行初审，公示5天无异议后，由单位签署初审意见，并加盖印章，报县民政局审核。

（3）复审。县民政局对救助对象申请的《岳池县城镇职工医疗救助审批表》和有关材料，进行医疗支出和家庭经济状况等调查核实。对符合医疗救助条件的，在《岳池县城镇职工医疗救助审批表》上签署意见并加盖印章，连同公示材料，在每月15日前统一提交至县医保局；对不符合医疗救助条件的，应将材料退回申请人，并书面通知申请人，说明原因。

（4）审批。县医保局对县民政局提交的《岳池县城镇职工医疗救助审批表》和有关材料予以复核，15日内完成签署审批意见。对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助金额；对不符合医疗救助条件的，书面通知县民政局，并说明理由，由县民政局通知申请人。

（5）拨付。县医保局在15日内完成审批意见的，应在5个工作日内将救助对象的相关资料提交至县财政局，由县财政局对符合医疗救助条件的，签署核准拨付意见，报县政府审批后，再按基金拨付程序划拨至医疗救助基金专户，由县医保局打卡发放至申请对象个人账户。

第十一条为防止因初审、审核、划拨等待时限长，导致出现救助对象等救助基金治疗的现象，建立医疗救助基金预拨付制度，由县医保部门每年2月底前按上年度月均医疗救助金三个月标准向县财政部门提出资金申请，县财政部门按照相关制度报县政府审批后预拨至医疗救助基金支出专户，再由县医保部门按照医疗救助流程审核拨付，缓解救助对象垫付压力。

第五章 部门职责

第十二条医保部门负责医疗救助的组织实施、管理和经办工作；纪检监察机关负责工作人员贪污、挤占、挪用、截留医疗救助基金以及不履行职责造成后果的追责问责；财政部门负责医疗救助资金的筹集、差口匹配预算和核拨工作；民政部门负责特困人员、低保、孤儿、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的身份认定及相关对象的参保资助等工作，并配合做好医疗救助受理初审等工作；乡村振兴部门负责防止返贫监测对象的身份认定工作；卫生健康部门负责县内医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径；税务部门负责做好救助对象基本医保保费征缴相关工作；公安部门负责骗取医疗救助资金行为的查处；工会要完善困难职工帮扶体系，做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶；县人民医院负责我县医疗救助对象慢性病和重特大疾病病种认定。

第十三条建立部门信息交换制度。各有关部门应及时将动态调整的救助对象反馈至相关单位，确保动态调整的人员应保尽保、应退尽退、应救尽救，防止减退人员超范围享受、重复享受、超期享受。

第十四条承担救助对象身份认定的部门或单位，必须严格按照中省市相关标准进行认定，严禁违规认定（含进入和退出）救助对象，因认定不精准、不及时和信息交换不畅通，造成医疗救助资金损失或应救助人员不能按政策及时享受救助待遇的，依规依纪追责问责。

第六章 监督管理

第十五条医疗救助对象、实施单位有以下行为的，依法依规追究相关责任。

（一）救助对象在县域内住院治疗终结后，拒不缴纳个人应自负的医疗费用，出现欠费、逃费行为的，暂停享受医疗救助待遇，暂停县内先诊疗后结算一站式医疗救助资格，由诊治医疗机构函告户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）追回欠逃款项后，再恢复相关待遇享受。

（二）救助对象在申请医疗救助时，有欺瞒行为或提供虚假住院医疗费用凭据、证件、证明材料等，骗取医疗救助金的，属城乡居民救助对象的，由医保部门给予批评教育，追回其已领取的医疗救助金；情节恶劣的由民政部门停发其相关待遇、医保部门暂停享受医疗救助资格。属国家公职人员的，由医保部门追回其已领取的医疗救助金，并移交纪检监察机关追责问责。涉嫌违法犯罪的，由有关主管部门依法处理。

（三）县内医疗机构出据虚假住院医疗费用凭据或证明材料的，由纪检监察机关对涉及单位的负责人和直接责任人严肃处理。因医疗机构出据虚假凭据、证明材料而被骗领的医疗救助金，由出据虚假凭据、证明材料的单位负责如数追回，不能追回的，由出据虚假凭据、证明材料的单位负责如数赔偿已发出的全部救助金，并交回“医疗救助基金支出”专户。同时，视其情节轻重给予暂停诊治医疗救助对象资格、取消医保服务协议定点资格、追究相关人员责任等综合处理措施，经整改落实到位后，再恢复其正常资格。涉嫌违法犯罪的，由有关主管部门依法处理。

第十六条负责医疗救助的工作人员贪污、挤占、挪用、截留医疗救助基金以及不履行职责造成不良后果的，由纪检监察机关依规依纪严肃处理。涉嫌违法犯罪的，由有关主管部门依法处理。

第七章 附则

第十七条本细则由县人民政府办公室负责解释。

第十八条本细则规定的救助对象是指由医疗救助基金支付的救助人员，未在本细则规定之列的其他救助类别人员按原渠道管理、救助。

第十九条本细则如遇上级政策调整，从其新规执行。

第二十条本细则有效期5年，自2022年7月28日起施行，《岳池县人民政府关于印发岳池县医疗救助实施办法的通知》（岳府发〔2016〕10号）期满自动失效。

附件：1.岳池县慢性病及重特大疾病病种

    2.岳池县城乡居民医疗救助审批表

    3.岳池县城镇职工医疗救助审批表

附件1-3