各乡镇人民政府、街道办事处，岳池经开区、县农家文化旅游园区管委会，县级各部门：

《岳池县医疗救助实施细则（修订）》已经十八届县政府第55次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

岳池县人民政府办公室

2024年5月28日

岳池县医疗救助实施细则（修订）

第一章  总  则

第一条  为确保我县全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，大病保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《国家医疗保障局 民政部 财政部 国家卫生健康委 国家税务总局 银保监会 国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）、《四川省医疗保障局关于印发〈四川省医疗救助经办管理规程（试行）〉的通知》（川医保办发〔2022〕43号）、《广安市医疗保障局 广安市财政局 广安市民政局 广安市乡村振兴局关于印发〈广安市医疗救助实施办法〉的通知》（广安医保发〔2021〕65号）等规定，结合我县实际，制定本细则。

第二条  医疗救助基本原则。

（一）属地管理，托住底线。

（二）尽力而为，量力而行。

（三）统筹兼顾，公开公正。

（四）分类救助，保障重点。

（五）应救尽救，便民利民。

（六）精准识别，不重复享受。

第二章  救助范围及标准

第三条  救助对象。

凡具有岳池户籍且参加全市基本医疗保险并经相关职能部门认定为特殊困难对象或医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。具体包括：

（一）特困人员；

（二）孤儿；

（三）低保对象；

（四）低保边缘家庭成员；

（五）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称防止返贫监测对象）；

（六）不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

第四条  救助内容。

（一）资助参保。按国家、省、市有关文件规定执行。

（二）医疗救助。按照“先保险后救助”的原则，救助对象在医保定点医疗机构发生的政策范围内医药费用个人自付部分，按以下规定给予救助。

1. 门诊医疗救助。符合广安市慢性病和重特大疾病病种的救助对象需要长期服药或长期门诊治疗，导致自付费用较高的，可申请门诊医疗救助。

2. 住院医疗救助。符合救助条件的医疗救助对象在医保协议管理定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险支付后，剩余个人自付部分按规定给予医疗救助。

3. 起付标准。特困、孤儿、低保对象不设起付标准，其他救助对象按个人自付费用年度内单次或累计支出分别超过广安市上年度居民人均可支配收入的比例确定。防止返贫监测对象按1%确定，低保边缘家庭成员按10%确定，因病致贫重病患者按25%确定，个人自付医疗费用超过起付标准部分的剩余费用，可依规定申请医疗救助。

第五条  救助标准。

（一）救助比例。政策范围内的门诊、住院医疗个人自付费用，特困人员、孤儿按100%比例给予救助；低保对象按70%比例给予救助；防止返贫监测对象按65%比例给予救助；其他救助对象按50%比例给予救助。

（二）救助限额。特困人员、孤儿住院和门诊慢特病年度救助不设限额；低保、防止返贫监测对象及其他救助对象住院和门诊慢特病共用年度救助限额，每人10000元。

（三）救助对象具有多重医疗救助身份的，按照就高不就低享受原则实施医疗救助，不得重复享受。动态调整后的新增救助对象，从相关职能部门身份认定之日起按规定享受医疗救助政策，动态调整后退出的救助对象从调整之日起停止享受医疗救助政策。未按规定转诊转院审批备案的救助对象（急救、抢救等特殊情形除外），所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第三章  倾斜救助

第六条  医保部门可对履行转诊转院审批备案手续在省域内医保协议管理定点医疗机构就医的救助对象，经“三重”（基本医疗保险、大病保险、医疗救助）制度保障后，政策范围内个人年度累计自付费用仍超过广安市防止返贫监测收入标准的部分，按50%比例给予倾斜救助。

第七条  倾斜救助年度最高救助限额10000元。

第八条  医疗救助及倾斜救助申报结算时间原则上不得超过次年度3月31日。

第四章  救助程序

第九条  医疗救助对象实行属地管理，按以下程序办理：

（一）一站式联网救助。

经认定为救助对象的患者在县域内住院治疗，所发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，其医疗救助费用实行一站式联网救助，由诊治医疗机构先行垫付后与医保经办机构结算，救助对象只需缴纳个人应自负费用，即可办理出院手续。在县外市内住院治疗的救助对象，应按规定履行逐级转诊转院审批备案手续，经指定的医疗机构审批同意后，方可转往县外市内医疗机构住院治疗，所发生的住院医疗费用纳入医疗救助范围。履行转诊转院审批备案手续的，在市内医保协议管理定点医疗机构住院治疗，实行一站式联网救助，由诊治医疗机构先行垫付后与医保经办机构结算，患者只需缴纳个人自负费用，即可办理出院手续。

（二）手工救助。

1. 申请。按规定履行转诊转院审批备案手续的救助对象，发生的政策范围内未联网结算的救助费用，可向参保地乡镇（街道）、部门提交医疗救助手工（零星）报销申请（居民、灵活就业单位统筹人员向户籍地乡镇或街道业务部门提出；职工向所属单位提出），填写《岳池县医疗救助审批表》（见附件2，下同），并提供定点医疗机构的出院证、医疗费用发票（或发票复印件加盖医疗机构鲜章）、医保结算单或医保费用手工结算核准拨付单，本人社会保障卡等有效资料。

2. 初审。资料接收部门或单位对申请人提供的相关资料进行初审，公示5天无异议后，由该部门或单位签署初审意见，并加盖印章，居民、灵活就业单位统筹人员申报资料报乡镇人民政府（街道办事处）审核，职工申报资料报县民政局审核。

3. 复审。乡镇人民政府（街道办事处）、县民政局对救助对象提交的《岳池县医疗救助审批表》和有关资料，进行医疗支出和家庭经济状况等调查核实。对符合医疗救助条件的，在《岳池县医疗救助审批表》上签署意见并加盖印章，连同公示资料，在每月15日前统一提交至县医保局；对不符合医疗救助条件的，应将资料退回申请人，并书面通知申请人，说明原因。

4. 审批。县医保局对各部门或单位提交的《岳池县医疗救助审批表》和有关资料予以复核，完成签署审批意见。对符合医疗救助条件的，核准其享受医疗救助金额；对不符合医疗救助条件的，书面通知资料提交部门或单位，并说明理由，由资料提交部门或单位通知申请人。

5. 拨付。县医保局在20个工作日内完成审批意见并进行资金划拨，打卡发放至申请对象个人账户。

第五章  部门职责

第十条  医保部门负责医疗救助的组织实施、管理和经办工作；纪检监察机关负责工作人员贪污、挤占、挪用、截留医疗救助基金以及不履行职责造成后果的追责问责；财政部门负责医疗救助资金的筹集、差口匹配预算工作；民政部门负责特困人员、孤儿、低保、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的身份认定及相关对象的参保资助等工作，并配合做好医疗救助受理初审等工作；农业农村部门负责防止返贫监测对象的身份认定工作；卫生健康部门负责县内医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径；税务部门负责做好救助对象基本医保保费征缴相关工作；公安部门负责骗取医疗救助资金行为的查处；工会要完善困难职工帮扶体系，做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶；县人民医院、县中医医院负责我县医疗救助对象慢性病和重特大疾病病种认定，并严格把握认定标准和指征，落实“首问责任制”“一单告知制”，首单接件单位因病种专业受限无法认定的，应将申报资料转交至符合认定条件的单位；各乡镇（街道）统筹组织辖区内相关部门抓好医疗救助的申请、资料初审、结算等工作。

第十一条  建立部门信息交换制度。各有关部门应及时将动态调整的救助对象反馈至相关单位，确保动态调整的人员应保尽保、应退尽退、应救尽救，防止减退人员超范围享受、重复享受、超期享受。

第十二条  承担救助对象身份认定的部门或单位，必须严格按照中省市相关标准进行认定，严禁违规认定（含进入和退出）救助对象，因认定不精准、不及时和信息交换不畅通，造成医疗救助资金损失或应救助人员不能按政策及时享受救助待遇的，依规依纪追责问责。

第六章  监督管理

第十三条  单位及个人有以下行为的，依法依规追究相关责任。

（一）对定点医疗机构违反医疗保障服务协议的行为，医疗救助基金不予支付，已支付予以追回，并按照服务协议对应条款处理。因定点医疗机构违规行为造成参保人员未享受医疗救助待遇的，由定点医疗机构承担相应责任。造成医疗救助资金流失或浪费的，应按规定解除医保定点协议。

（二）任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的，按照《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《四川省社会救助实施办法》（省政府令第286号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）等有关规定予以查处；构成犯罪的，移送司法部门处理。

第十四条  负责医疗救助的工作人员贪污、挤占、挪用、截留医疗救助基金以及不履行职责造成不良后果的，由纪检监察机关依规依纪严肃处理。涉嫌违法犯罪的，移送司法部门处理。

第七章  附  则

第十五条  本细则规定的救助对象是指由医疗救助基金支付的救助人员，未在本细则规定之列的其他救助类别人员按原渠道管理、救助。

第十六条  本细则如遇上级政策调整，从其新规执行。

第十七条  本细则有效期5年，自2024年6月27日起施行，《岳池县人民政府办公室关于印发〈岳池县医疗救助实施细则〉的通知》（岳府办规〔2022〕3号）同时废止。

附件：1.岳池县慢性病及重特大疾病病种.docx 

      2.岳池县医疗救助审批表.docx