岳池县建设项目用地预审与选址意见书办理指南

 

一、办理依据

（一）《中华人民共和国土地管理法》

（二）《中华人民共和国城乡规划法》

（三）《中华人民共和国土地管理法实施条例》

（四）《建设项目用地预审管理办法》（国土资源部令第68号）

（五）《国土资源部关于改进和优化建设项目用地预审和用地审查的通知》（国土资规〔2016〕16号）

（六）《自然资源部关于做好占用永久基本农田重大建设项目用地预审的通知》（自然资规〔2018〕3号）

（七）《四川省城乡规划条例》

（八）《自然资源部关于以“多规合一”为基础推进规划用地“多审合一、多证合一”改革的通知》（自然资规〔2019〕2号）

（九）《四川省自然资源厅印发〈关于建设项目规划选址和用地预审合并办理的实施意见〉的通知》（川自然资规〔2019〕5号）

（十）《四川省自然资源厅办公室<关于印发四川省建设项目用地预审与规划选址审批服务指南>的通知》（川自然资办函〔2021〕197号）

二、适用范围   

按照国家和省规定需要有关部门审批、核准、备案的建设项目需办理用地预审；以划拨方式提供国有建设用地使用权的建设项目(除备案类)需同时办理选址意见书。

三、审批权限

由国家和省有关部门立项（批准、核准或备案）的建设项目，向项目所在地自然资源主管部门提出申请，报自然资源厅办理。

占用永久基本农田、占用生态保护红线等特殊建设项目用地，报自然资源部预审。其中，深度贫困地区、集中连片特困地区、国家扶贫开发工作重点县省级以下基础设施、易地扶贫搬迁、民生发展等建设项目，确实难以避让永久基本农田的，可以纳入重大建设项目范围，由自然资源厅办理用地预审。在省级办理建设项目用地预审与选址意见书的，扩权县自然资源主管部门可将审查意见直接报自然资源厅。

应当由自然资源部负责预审的输电线塔基、钻探井位、通讯基站等小面积零星分散建设项目用地，由自然资源厅办理用地预审与选址意见书，并报自然资源部备案；应当由自然资源厅负责办理用地预审与选址意见书且用地规模小于1公顷(不含1公顷)的建设项目，委托所在地的市(州）自然资源主管部门办理用地预审与选址意见书，办理结果报自然资源厅备案，市(州)自然资源主管部门不得再行委托。由自然资源部负责预审的建设项目用地，授权或委托自然资源厅办理预审的，按规定不再委托市州办理，包括用地规模小于1公顷的项目。油气类项目实行备案制的，备案后可以打捆预审，打捆项目必须均在同一备案号清单内；推荐以县或市（项目较少时）为单位打捆申报预审。跨行政区域的项目，由上一级自然资源主管部门按权限办理建设项目用地预审与选址意见书，使用已经依法批准的建设用地进行建设的项目，

不再办理用地预审需办理选址意见书的（情形一：已办理用地预审且未超过三年有效期，但尚未办理规划选址的项目，可以单独申报规划选址。情形二使用已批准的国有建设用地进行建设的项目），向项目所在地自然资源主管部门申请，按规定办理。

四、办理方式

原则上要求实行一次申请，合并办理，同时办结，根据项目实际情况，分类处理。

1.在同一层级办理两项事项的，必须合并办理。

2.仅需单独办理规划选址或用地预审的项目，可以单独申报，单独办理。（①已办理规划选址且未超两年有效期，但尚未办理用地预审的项目，可以单独申报用地预审。②已办理用地预审且未超过三年有效期，但尚未办理规划选址的项目，可以单独申报规划选址。③使用已批准的国有建设用地进行建设的项目，不再办理用地预审，需办理选址意见书的，向县自然资源主管部门申请，按规定核发建设项目用地预审与选址意见书。④非划拨方式取得用地的项目不需办理规划选址，需办理用地预审的，向县自然资源主管部门申请，审查通过后可出具预审意见。⑤已经办理过用地预审或者规划选址，但超过有效期的项目，不能申请单独办理。）

五、办理流程

1.申请人持申报材料到县政务服务大厅受理窗口提交申请。申报材料齐全，窗口予以受理，并出具受理凭证；申报材料不齐，不属于本部门职权范围，不符合法律法规规定的，不予受理，并告知理由。

2.在审查中，需补正材料的项目，由接件窗口负责通知补正，在补正期间审批事项设置为暂停状态，所需时间不计算在审批时限之内。通过审查的，出具建设项目用地预审与选址意见批复文件。未通过审查的，予以退件并书面说明理由。

3.两个事项在不同层级审批的，待最终审批机关批复后，由审批选址意见的自然资源主管部门统一核发建设项目用地预审与选址意见书。

4.办理结果采取电话告知，现场领取或邮寄送达。申请人可凭个人身份证明（有效身份证、临时居住证、户口簿等）和报件受理凭证到行政许可受理窗口领取办理结果。

 

五、申请材料

序号	申请材料名称	材料要求	电子化 格式	需纸质材料
1	申请表	建设项目用地预审与选址意见书办理申请表，逐项据实填写。	PDF	是
2	申请报告	原件，申请单位以正式公文形式向县自然资源部门提出申请。详见文本格式模板。主要内容：（1）项目背景；（2）项目概况，建设地点，建设内容，是否属于国家或省核准、批准项目（提供依据支撑），须要明确是否属于国家、省级重大建设项目；（3）是否需要编制选址论证报告；（4）项目申请用地情况，用地现状分类；（5）项目是否符合土地利用总体规划，是否需要开展耕地踏勘论证，是否需要开展节地评价论证，是否已经开工建设；（6）项目用地范围是否涉及已批准公布的生态保护红线和各级自然保护地；（7）分项明确项目全称、建设单位全称等。	Word 和PDF	是
3	建设项目可行性研究报告	编制可研报告的项目提供，装订成册（必须包括节地评价专章内容）。	PDF	是
4	项目建设依据	项目建议书批复文件、项目列入相关规划文件或者相关产业政策文件、备案文件等。	PDF	是
5	选址论证报告	国家和省批准的重大建设项目以及不符合城乡规划的项目，应当提交具有相应资质单位编制的选址论证报告，并提供经论证后专家评审的意见。（与7、8、9合并编制个报告）	PDF	是
6	节地评价报告	建设项目无用地标准或超用地标准，需开展节地评价的项目应编制节地评价报告，并提供通过专家评审的节地评价论证意见。（与6、8，9合并编制个报告）	PDF	是
7	踏勘论证报告	占用耕地规模较大（线性工程占用耕地100公顷以上、块状工程70公顷以上、或占用耕地达到用地总面积50%以上，不包括水库类项目），需开展踏勘论证的项目应编制报告，并提供通过专家评审的踏勘论证意见。（与5、7、9合并编制一个报告）需开展踏勘论证的项目，应通过有权自然资源主管部门组织的踏勘论证，并附自然资源主管部门审查意见。	PDF	是
8	占用生态保护红线不可避让性论证报告	涉及占用生态保护红线的项目，需编制占用生态保护红线不可避让论证报告（与6、7、8合并编制一个报告），并开展论证，通过论证后取得专家论证意见、省政府出具该项目对生态保护红线不可避让论证意见的函，装订成册。	PDF	是
9	关于自然保护地的说明材料	占用自然保护区的，提供省级林草部门同意占用的意见函；关于自然保护区外的其他自然保护地的说明材料，即省林草局或出具初审意见的自然资源部门同级林草等主管部门提供的关于项目用地范围套合自然保护地的说明。	PDF	是
10	国土空间规划管控要件	不符合国土空间规划（土地利用总体规划），且不占用永久基本农田的，提供按现行管控规则和相关规定编制的规划指标落实方案（方案附图需同时附上土地利用规划套合图及城镇开发边界套合图）；不符合国土空间规划（土地利用总体规划），且占用永久基本农田的，需提供按现行管控规则和相关规定编制的土地用途调整暨永久基本农田补划方案。	PDF	是
11	项目用地红线坐标数据	项目用地边界拐点坐标（2000国家大地坐标系）；涉及占用永久基本农田的，需提供永久基本农田补划地块拐点坐标.	TXT	是
12	国土空间规划相关图纸	1. 标注项目用地范围的国土空间规划（土地利用总体规划城乡规划）或国土空间规划近期实施方案相关图件； 2. 涉及规划选址的，项目若符合法定城乡规划，属地规划主管部门须附法定规划有关图纸，并标注位置和加盖规划主管部门公章； 3. 规划批复：提供所依据规划的法定批复文件复印件。	PDF	是
13	选址意见书附图	《XXXX 项目选址(选线)位置图》A3/A4 图纸 2 张, 其中 1 张盖编制单位公章。带地形的1:500 图纸 1 张，盖测绘单位、编制单位、申请单位公章。需开展城乡规划影响论证的建设项目，论证通过后应在盖章图纸空白处注明“该项目选址(选线)位置范围符合专家评审会要求”。	PDF	是
14	建设主体身份 证明	加盖单位公章的复印件（需注明复印属实，与原件一致）。企业营业执照（或筹建执照）或事业单位、社会团体等登记证书；法人代表人身份证；经办人身份证；委托代理人身份证明材料和委托授权书；建设单位资质证书（城乡规划乙级及以上资质，若涉及踏勘论证，需有土规乙级及以上资质）。	PDF	是
15	节约集约用地论证分析专章编制与审查工作指南（试行）	经依法批准的国土空间规划确定的城镇开发边界和村庄建设边界外（土地利用总体规划确定的城市和村庄、集镇建设用地规模范围外）的交通、能源、水利等基础设施建设项目，可行性研究阶段，用地涉及耕地、永久基本农田、生态保护红线，应编制节约集约用地论证分析专章，并提供专章审查意见。	PDF	是
15	光盘	所有材料扫描成PDF 格式文件(包括申请、论证会专家意见等文件)。	光盘刻 盘	是

六、办理结果形式及有效期

《建设项目用地预审与选址意见书》1份，有效期为三年，自批准之日起计算。

申请报告模板

建设项目用地预审与选址意见书

建设单位申请文本格式（参考）

 

 

**（项目建设单位）文件

 

****（文号）                        签发人：

关于申请办理**项目用地预审与

选址意见书的报告

 

岳池县自然资源和规划局：

根据《建设项目用地预审管理办法》（国土资源部令第68号）、《四川省城乡规划条例》和《自然资源部关于以“多规合一”为基础推进规划用地“多审合一、多证合一”改革的通知》（自然资规〔2019〕2号）(如仅申请预审，则不列出2号文，以下涉及规划选址的内容也不表述；仅申请规划选址，不列出68号文，以下涉及用地预审的内容也不表述）的要求，现将申请办理**项目用地预审（与规划选址）的申请报告报上，请予审查。

一、项目建设背景

〔项目建设目的〕该项目建设是为了解决**问题/应对**需求等。〔项目建设依据〕项目已列入**规划（文号）（如《国家公路网规划（2013年～2030年）》、《国家中长期铁路网规划》等）/经**发展改革局（或政府其他部门）批复项目建议书（文号）/同意立项（文号）/同意开展前期工作（文号）。〔项目建设意义〕项目建设对**具有重要意义，项目建设符合国家产业政策和供地政策，不属于《禁止用地项目目录》《限制用地项目目录》中对应项目，不属于行业限制准入类项目。按照**（如《政府核准的投资项目目录（**年）》等）文件的规定，该项目应由**部门审批/核准（或已经**部门同意备案）。按照**（中发〔2017〕4号文、自然资规〔2019〕1号、自然资规〔2020〕1号文等）文件要求，现向岳池县自然资源和规划局申请办理用地预审（与选址意见书）。

    二、项目基本情况

〔项目建设地点〕该项目建设地点涉及**。项目在选址过程中，依据《**项目建设用地指标》（文号），坚持节约集约用地原则，与土地利用总体规划和城市规划（或国土空间规划近期实施方案）相衔接，通过多个方案的比选，最终确定选择本方案。

〔项目建设内容〕项目主要建设内容为**。（举例如新建公路项目，表述为**路线起自**，终至**，沿线途经**。路线全长**公里，其中路基长度**公里，隧道长度为**公里，桥梁长度为**公里；全线设置交叉**处；沿线设施共**处，其中收费设施**处，服务设施**处，监控通信设施**处，养护设施**处，......；主要技术标准为：**。互通立交连接线**公里，主要技术标准为：**。）

〔项目投资总额〕该项目总投资约为**亿元。

    三、项目申请用地情况

〔项目用地现状分类〕该项目用地总规模**公顷，土地利用现状情况为农用地**公顷（耕地**公顷，含永久基本农田**公顷），建设用地**公顷，未利用地**公顷。

〔项目用地符合国土空间规划情形〕（暂按以下表述，有新规定的从其规定）

1.该项目用地符合岳池县国土空间规划（土地利用总体规划）[广安市的国土空间规划近期实施方案]/岳池县国土空间规划（土地利用总体规划）[广安市的国土空间规划近期实施方案]重点建设项目清单，不占用永久基本农田。

我单位将配合相关岳池县将该项目用地布局及规模纳入正在编制的规划期至2035年的国土空间规划。

2.该项目符合岳池县已批复的或者某个阶段（方案阶段、专家评审阶段、报批阶段）的城乡规划（相对应阶段的批复、规划图纸加盖当地自然资源主管部门公章、纪要等材料作为文件附件），不影响城乡规划的实施（有影响的应说明），不违背城乡规划强制性内容（违背的应说明），选址意见基本可行。

〔项目用地不符合国土空间规划情形〕

1.该项目用地不符合岳池县国土空间规划（土地利用总体规划），不占用永久基本农田，已按现行管控规则和相关规定编制指标落实方案；或该项目不符合国土空间规划（土地利用总体规划），占用岳池县境内永久基本农田**公顷，岳池县已按现行管控规则和相关规定编制了土地用途调整暨永久基本农田补划方案，材料齐备，并将在用地报批前完成土地用途调整听证、对规划实施影响评估和专家论证等工作。我单位将配合相关岳池县将该项目用地布局及规模纳入正在编制的规划期至 2035 年的国土空间规划。

2.城乡规划依据不足（或项目属于国家和省批准的重大建设项目），项目已编制了规划选址论证报告，经论证，该项目选址不影响城乡规划的实施和违背城乡规划强制性内容，规划选址基本可行。

〔项目涉及生态保护红线和自然保护地情况〕

项目用地符合国土空间规划管控规则，该项目部分用地位于经国务院批准公布的生态保护红线范围内，占地面积**公顷，编制了占用生态保护红线不可避让论证报告，省政府已出具该项目对生态保护红线不可避让论证意见的函。项目部分用地位于**自然保护区范围内，用地面积**公顷，已经省级林业和草原主管部门同意。（占用自然保护区外的其他自然保护地的，表述为：项目与岳池县自然保护地（填写自然保护地名称）重叠，重叠面积**公顷，已取得**林草部门（或其他主管部门）出具的同意意见（**〔202*〕**号），或**林草部门（或其他主管部门）已出具《**（文件名）》（**〔202*〕**号），原则同意**项目路径方案）。

或该项目不涉及生态保护红线和各级自然保护地。（其中不占用自然保护地的，增加以下表述：**林草部门（或其他主管部门）已出具关于项目用地范围套合自然保护地的说明。）

〔项目需要踏勘论证情形〕

（占用永久基本农田的项目；或占用其他耕地规模较大的建设项目，包括线性工程占用耕地100公顷以上、块状工程70公顷以上或占用耕地达到用地总面积50%以上，不包括水库类用地项目）该项目占用耕地**公顷（含永久基本农田**公顷），耕地占比达**%，按照自然资规〔2018〕3号或自然资规〔2019〕1号等的规定符合占用永久基本农田条件。按照有关要求，县自然资源和规划局已组织开展了踏勘论证，并出具审查意见。

或该项目无需开展踏勘论证，不涉及占用永久基本农田。

〔项目用地规模合理性情况〕依据《**可行性研究报告》（或其他建设依据），项目主要建设内容为**。经核实，项目不属于改扩建工程。项目总用地规模为**公顷,包括**等**个功能分区，用地面积分别为**。（涉及使用原有用地的特殊情形，使用以下表述：经核实，项目不属于改扩建工程，因**原因，使用原有国有建设用地**公顷（原有权利人发生变化）。项目总用地规模为**公顷,包括**等**个功能分区，用地面积分别为**）。[如属改扩建工程，表述为：项目为改扩建工程，项目拟用地总面积A公顷，其中使用原国有建设用地面积“B公顷+C公顷”（原国有建设用地中B公顷原有权利人发生变化，C公顷原有权利人未发生变化），本次新申请用地面积为D公顷。（注：D=A-C，即D包含B）]（新建项目不涉及此项内容的相关表述）。如该项目为工业项目，须按照《国土资源部关于发布和实施〈工业项目建设用地控制指标〉的通知》（国土资发〔2008〕24号）的要求，说明是否符合投资强度、容积率、建筑系数、行政办公及生活服务设施用地、绿地率等五项控制指标情况。

〔符合土地使用标准或建设标准的项目参考以下内容〕

项目建设用地总体指标对应条件为**（可列出具体条款序号），总体控制指标面积计算过程（指标调整情况和计算过程），总体控制指标面积为面积**公顷，申请用地为**公顷。（对涉及有总体指标控制的项目，需对项目总体用地规模进行表述。）各功能分区具体用地情况如下：

1.**（功能分区一，按土地使用标准或建设标准规范填写），对应指标条件为**（可列出具体条款序号）、控制指标面积计算过程（含指标调整情况和计算过程），控制指标面积为**公顷，申请用地面积为**公顷。[改扩建工程需明确项目使用原国有建设用地面积情况。**功能分区面积a公顷，其中使用原有用地面积“b公顷+c公顷”（原有用地中b公顷原有权利人发生变化，c公顷原有权利人未发生变化），本次新申请用地面积为d公顷。（注：d=a-c，即d包含b）]

2.**（功能分区二，**）。

  **

综上，该项目申请用地规模和各功能分区用地规模均符合《**》（适用的土地使用标准或建设标准名称）的规定。

〔已开展节地评价的项目参考以下内容〕1.**（功能分区名称），申请用地面积为**公顷；2.**（各功能分区情况，表述同上）。**（项目业主）已提交项目节地评价报告，各功能分区和用地规模合理性详见节地评价报告。**（自然资源主管部门）已组织专家对节地评价报告进行论证，项目节地评价报告已通过专家组评审，符合节约集约用地的要求。

〔无标准、无需开展节地评价的项目参考以下内容〕该项目**（对照自然资源部“自然资办发〔2021〕14号”第三条内容，就项目用地合理性进行逐一说明，一般对水库和水电工程项目淹没区用地、矿山企业开采区用地、通信和输电线路塔基用地、河道治理工程用地和引排灌工程用地、涉密工程用地、小型工程用地、小于0.2公顷的工程项目用地，以及未确定用地主体、以招标拍卖挂牌方式供应的工业、商业、旅游、娱乐和商品住宅等经营性用地，可不列入建设项目节地评价范围）。根据自然资源部“自然资办发〔2021〕14号”规定，该项目属于可不列入建设项目节地评价范围。项目各功能分区用地情况具体如下：

1.**（功能分区名称），申请用地面积为**公顷，**（对功能分区和规模合理性进行具体说明）。

2.**（各功能分区情况，表述同上）。

四、落实用地相关费用情况

我单位已按规定将补充耕地、征地补偿、土地复垦等相关费用足额纳入项目工程概算。（涉及占用永久基本农田的，增加“占用永久基本农田的缴费标准按照当地耕地开垦费最高标准的两倍执行”的表述。）

五、关于其他问题的说明

（一）对该项目是否属于重新预审进行说明。（涉及重新预审的，应说明原批复预审用地情况及重新预申原因。）

注：〔重新预审的几种典型情形〕项目因方案发生重大调整（如用地规模超过原用地规模10%），原则上应当重新预审；原预审不涉及占用永久基本农田，后因方案调整等原因涉及占用；占用永久基本农田的面积超过2017年1月9日《中共中央国务院关于加强耕地保护和改进占补平衡的意见》（中发〔2017〕4号）发布前已经预审的批复中“基本农田”的面积；超过预审有效期未立项导致预审批复失效等。

（二）对该项目是否属于重新规划选址进行说明。（涉及重新选址的，应说明重新选址的原因。）

注：〔重新选址的几种典型情形〕项目因方案发生重大调整（如位置发生变更的），原则上应当重新选址；超过选址意见书有效期未立项等。

（三）该项目无违法用地行为，至今未动工用地[或违法用地（**年**月动工）不占用永久基本农田、生态保护红线、自然保护区，已按相关要求查处并落实到位（相关资料附后）][或该项目违法用地（**年**月动工）**公顷，其中永久基本农田**公顷，占用生态保护红线**公顷，占用自然保护区**公顷，已按相关要求查处并落实到位（相关资料附后）]。

（四）项目用地范围内无信访事项（如存在信访事项并已处理到位，则表述为：项目用地范围内存在信访事项**件，均已办结，信访人表示不再上访）。

（五）该项目用地范围内是否存在正在办理的行政复议或行政诉讼事项。

六、小结

综上，根据《建设项目用地预审管理办法》（国土资源部令第**号）规定，为确保项目按期推进，特向省自然资源厅申请办理**项目用地预审（与选址意见书）手续，请给予审查。

 

     

（公章）

年   月   日

 

联系人及电话：（姓名）        （电话）

 

 

 

 

 

 

 

 

申请表模板

《建设项目用地预审与选址意见书》办理申请表

（非改扩建项目）

备注：面积单位为公顷，保留小数点后4位。

《建设项目用地预审与选址意见书》办理申请表

（改扩建项目）

备注：1.面积单位为公顷，保留小数点后4位。

2.涉及改扩建的项目，预审申请用地面积包含使用权人发生变化的原国有建设用地，项目用地总面积=申请用地面积+原有权利人未发生变化面积。在指标测算时，指标值应与项目或功能分区用地总面积做分析对比。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

项目用地红线坐标数据（用地拐点坐标）模板（TXT格式）

 

[属性描述]

格式版本号=

数据产生单位=

数据产生日期=

坐标系=

几度分带=

投影类型=

计量单位=

带号=

精度=

转换参数=X平移,Y平移,Z平移,X旋转,Y旋转,Z旋转,尺度参数

[地块坐标] 

界址点数,地块面积,地块编号,地块名称,记录图形属性(点、线、面),图幅号,地块用途,地类编码,@

{点号,地块圈号,X坐标,Y坐标

...

...

点号,地块圈号,X坐标,Y坐标}

界址点数,地块面积,地块编号,地块名称,记录图形属性(点、线、面),图幅号,地块用途,地类编码,@

{点号,地块圈号,X坐标,Y坐标

...

...

点号,地块圈号,X坐标,Y坐标}

注意：

所有的逗号分隔符都必须是英文输入法状态下的逗号；地块圈号不能小于零；数据产生日期的格式为：2000-12-12；坐标系为2000国家大地坐标系；投影类型为高斯克吕格或等角多圆锥；几度分带为3或6；带号、精度、转换参数、界址点数、地块面积、地块圈号,X坐标,Y坐标必须为数字型；且不能用该（9999,000,000）方式表示；地块编号、地块名称、记录图形属性(点、线、面)、图幅号、地块用途、地类编码、点号的每项里不能含有“,” 、“@”符号。

例子：

 [属性描述]

格式版本号=1．01版本

数据产生单位=自然资源部

数据产生日期=2003-11-7

坐标系=2000国家大地坐标系

几度分带=3

投影类型=高斯克吕格

计量单位=米

带号=35

精度=0.0001

转换参数=0,0,0,0,0,0,0

[地块坐标]

9,0.018,2003-10,双桥乡地块1,面,I－50-77-（22）,公共基础设施,,@

J01,1,3751508.5,39438683.65

J02,1,3751508.5,39438690.15

J03,1,3751502,39438690.15

J04,1,3751502,39438688.2

J05,1,3751494.5,39438688.2

J06,1,3751494.5,39438660.7

J07,1,3751499,39438660.7

J08,1,3751499,39438683.65

J01,1,3751508.5,39438683.65

5,0.0247,2003-12,双桥乡地块2,面,I－50-77-（14）,公共基础设施,,@

J01,1,3755389.7,39437380.2

J02,1,3755389.7,39437410.7

J03,1,3755382.2,39437410.7

J04,1,3755382.2,39437380.2

J01,1,3755389.7,39437380.2

 

 

 

 

 

委托书模板

委  托  书

岳池县自然资源和规划局：

兹委托我单位/公司                        （身份证号                   ），全权代表                （身份证号                        ），前来办理我单位/公司（                           ）位于                      的                      项目用地预审与选址意见书相关事宜。对被委托人在办理上述事项过程中所签署、填报的相关文件及事项，我均予以认可，并愿意承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

 

附：委托人、被委托人身份证复印件（单位签章）

 

 

 

委 托 人：      （盖章或签名）

被委托人：      （盖章或签名）

 

               年   月   日　　

【我要纠错】